衡水市医疗保障局    

衡 水 市 财 政 局

衡水市卫生健康委员会

关于印发《衡水市城乡居民基本医疗保险

普通门诊统筹实施方案（试行）》的通知

各县市区医疗保障局、财政局、卫生健康局、高新区组织人事局、市医保经办机构：

    现将《衡水市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹实施方案（试行）》印发你们，请遵照执行。

衡水市医疗保障局             衡水市财政局                衡水市卫生健康委员会           

                                                                           2020年11月17日  

衡水市城乡居民基本医疗保险

普通门诊统筹实施方案（试行）

第一条 为进一步完善城乡居民医疗保障制度，扩大城乡居民医疗保障的受益面，提高城乡居民门诊医疗保障水平，根据河北省医疗保障局、河北省财政厅、国家税务总局河北省税务局《关于进一步完善城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》（冀医保发〔2019〕16号）等文件精神，结合我市实际，制定本方案。

第二条 普通门诊统筹基金筹资标准。普通门诊统筹基金（含基本医疗保险基金支付的家庭医生签约服务费、一般诊疗费）从城乡居民医疗保险基金中列支，单独建账、单独管理，参保居民个人不缴纳门诊统筹费用。筹资标准暂定为每人每年60元，今后根据门诊医疗保障政策实施情况，医疗保障部门可商财政部门适当调整门诊医疗保障基金筹资标准。

第三条 普通门诊统筹基金支付范围。

（一）参保居民在门诊统筹定点医疗机构门诊就医发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准范围（以下简称“医保目录”）内的费用。

（二）家庭签约医生服务费、一般诊疗费。

（三）经市政府批准纳入门诊统筹基金支付的其他费用。

第四条  普通门诊统筹基金不予支付的费用。

（一）参保居民在非门诊统筹定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用，以及在定点医疗机构门诊就医发生的不符合“医保目录”范围内的费用。

（二）应当由工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用。

（三）已申报门诊慢性病的参保居民其门诊慢性病就医按照门诊慢性病有关政策办理，不纳入门诊统筹支付范围；城乡居民两病（高血压、糖尿病）患者治疗两病按照两病管理有关政策办理，不纳入门诊统筹支付范围。

（四）上级规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

第五条 普通门诊待遇标准。一个结算年度内，参保居民在协议门诊定点医疗机构就医时，政策范围内门诊医疗费用不设报销起付线，支付比例为50%，报销封顶线为200元。在乡镇级定点医疗机构单次（或每日）门诊费用报销不高于60元，村级定点医疗机构单次门诊费用报销不高于30元。

建档立卡贫困人口门诊统筹政策按照相关规定执行，提高待遇所需资金由原渠道解决。

第六条 门诊统筹实行定点管理。门诊统筹定点医疗机构实行动态管理，按照属地原则，已纳入城乡居民定点医疗机构的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及村卫生室（社区卫生服务站、门诊部）可向当地医保经办机构申请纳入城乡居民门诊统筹定点，并与医疗保障信息系统实现联通。各县市区医疗保障经办机构要将门诊统筹定点医疗机构名单及时向社会公布，并报市医疗保障部门备案。

第七条 普通门诊就医实行签约服务。参保人员应在门诊统筹定点医疗机构中选择一家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）作为个人门诊医疗服务定点,由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）管理的辖区内的村卫生室（社区卫生服务站、门诊部）作为其服务窗口纳入门诊定点管理。定点医疗机构应在每年3月底前选定，一年一定，中途不予变更。

家庭医生签约人员默认其签约家庭医生所属乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。参保人员未选定点医疗机构的，默认上年度签约定点医疗机构；初次参保未选定的根据户籍或学籍所在地默认选择相应基层定点医疗机构。各县市区医疗保障局可根据参保人员结构情况，结合本地实际商卫健部门确定具体定点医疗机构选择方案。参保人员在非选定门诊定点医疗机构就医发生的门诊医疗费用门诊统筹基金不予支付。

第八条 普通门诊就医管理。参保居民在签约定点医疗机构就医时，应出具本人医保电子凭证或社会保障卡等参保缴费凭证。接诊医生应认真核对其身份，确保人证相符。

各门诊统筹定点医疗机构要坚持“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，规范门诊医疗服务行为，引导居民合理就医，严禁开“大处方”，“做套餐”式的检查；要做到看病有登记，用药有处方，收费有单据，转诊有记录。

第九条 基金支付管理。各县市区医疗保障局以乡镇卫生院（社区卫生服务中心）为单位统一协议管理，由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）各自管理辖区内村卫生室（社区卫生服务站）。各县市区医疗保障经办机构预留10%统筹基金作为预备金用于年底清算，其余门诊统筹基金（含20元/人的家庭医生签约服务费、一般诊疗费）按实际确定人数将费用包干分配给乡镇卫生院（社区卫生服务中心），按季度拨付。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）依据本辖区内门诊定点医疗机构服务能力、参保人数、就诊人次、次均费用等因素，根据工作落实情况及时拨付。具体办法可由县级医保、卫健部门依据相关规定确定。各乡镇卫生院（社区卫生服务中心）要将基金分配情况报各县市区医疗保障经办机构备案。

第十条 参保学生门诊统筹管理。对于校内有定点医疗机构的大中专院校和中小学校，可向当地医保经办机构申请，按参保学生人数，参照乡镇卫生院实行年度付费总额控制，由医保经办机构按季度预拨付校内定点医疗机构。在不低于普通门诊统筹待遇标准的前提下，可适当提高学生门诊医疗费用报销比例、年度封顶线等，并在与医保经办机构签订的服务协议中明确，报市医疗保障部门备案。

第十一条 考核与清算。以乡镇（社区）和实行门诊统筹封闭运行的学校为单位，将患者满意度、医疗服务质量、资金使用率等指标纳入综合考核范围，考核结果与医保基金年终清算挂钩。各协议定点医疗机构应加强门诊统筹资金使用管理，及时为参保人员提供便捷、周到的服务，提高资金使用效率。年底清算时，门诊统筹资金（不含家庭医生签约服务费和一般诊疗费）使用率低于80%的，按照实际发生费用进行清算，不予拨付预备金；资金使用率在80%—90%的，扣拨50%预备金；资金使用率高于90%的，全额拨付预备金；使用率超过100%的，超支部分由其自付。

第十二条 监督与管理。各县市区医疗保障部门要加强门诊统筹基金的监督与管理，进一步完善医保信息系统，加强对基层医疗卫生机构的监督检查，依法依归严厉查处骗取、套取医保基金的行为。

协议医疗机构要将门诊医疗费用补助情况实行公示制。乡镇卫生院（社区卫生服务中心）每月公示本辖区居民医疗门诊补助情况，各村级协议医疗机构每月公示本村居民医疗门诊补助情况，接受群众监督。

第十三条 做好政策衔接。取消原城乡居民基本医疗保险个人账户制度，全面实行普通门诊统筹。参保居民原城乡居民基本医疗保险个人账户的结余资金可继续用于支付按规定需个人负担的医药费用，可跨年度使用，用完为止，不得返还现金。

第十四条 城乡居民基本医疗保险门诊统筹由市医疗保障部门统一组织实施，各县（市、区）医疗保障部门具体管理和经办。各级财政部门会同同级医疗保障部门进一步加强门诊统筹基金预决算管理，强化预算约束激励机制。各级卫生健康部门要加强医疗服务行为监管，进一步完善门诊统筹用药指南，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。

第十五条 本方案自2021年1月1日起实施，有效期至2022年12月31日。

第十六条 本方案由市医疗保障局负责解释。