2020年衡水市医疗保障“双随机、一公开”监管工作实施方案

为贯彻落实国务院、省政府关于“双随机、一公开”监管工作部署，深入推进医疗保障部门基金监管“双随机、一公开”工作，依据《国务院关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的意见》（国发〔2019〕5号）《河北省人民政府关于在市场监管领域全面推行部门联合“双随机、一公开”监管的实施意见》（冀政字〔2019〕22号）《2020年河北省“双随机、一公开”监管工作实施方案》（冀双随机办〔2020〕1号）《河北省医疗保障局“双随机、一公开”监管工作实施细则》（冀医保字〔2019〕10号）《河北省医疗保障局关于印发<2020年河北省医疗保障“双随机、一公开”监管工作实施方案>的通知》（冀医保字〔2020〕14号）等文件精神，结合我市医保监管工作实际，制定本方案。

一、工作目标

（一）建立新型监管机制。在医疗保障领域建立健全以“双随机、一公开”监管为基本手段、以重点监管为补充、以信用监管为基础的新型监管机制。原则上所有行政检查都应通过双随机抽查的方式进行，取代日常监管原有的巡查制和随意检查，形成常态化管理机制，实现全覆盖。

（二）完善医保随机抽查工作机制，整合内部抽查工作全流程，强化随机抽查工作的标准化、规范化建设，实现“双随机、一公开”多部门联合监管全覆盖、常态化。

（三）探索双随机抽查与大数据分析、信用风险分类管理等有机结合机制，提高双随机抽查的精准性和发现率，确保随机抽查的震慑力。

（四）确保检查对象年度随机抽查占比达到5%以上，抽查检查结果100%公示，抽查检查发现问题后续监管到位。

二、主要工作任务

（一）建立和完善“一单两库”。

1.实行医保监管随机抽查事项清单管理。依照医疗保障法律、法规、规章规定，按照“应纳尽纳”原则，确定和完善医疗保障监管随机抽查事项清单（统称“一单”）。认真落实属地监管责任，结合监管重点，合理确定一般检查事项、重点检查事项以及各自的抽查比例，实施日常监管。（责任单位：市县医疗保障局；市局基金监管科牵头，规划财务和法规科、医药价格和招标采购科、市职工和城乡居民医保中心配合，完成时限：5月底前）

2.建立检查对象名录库和执法检查人员名录库，实施动态调整。建立健全与抽查事项相对应的检查对象名录库和执法检查人员名录库（统称“两库”）。按照国发[2019]5号和冀政字[2019]22号文件要求，动态调整检查对象名录库和执法检查人员名录库，确保检查对象和执法人员应纳尽纳。综合考虑检查对象行业、领域、种类等，对检查对象进行分类标注；综合考虑部门内部职能划分、执法人员种类、执法专长等，对执法人员进行分类标注。实现对检查对象的精准抽取和执法人员的精准匹配，促进执法资源科学分配和合理使用。要根据检查对象和执法人员变动情况，对“两库”进行动态管理。（责任单位:市县医疗保障局；市局基金监管科、规划财务和法规科、医药价格和招标采购科、市职工和城乡居民医保中心分别负责，完成时限：长期推进）

（二）建立健全随机抽查联合监管机制。

3.建立健全随机抽查联合机制，严格执行年度随机抽查计划，确保随机抽查工作“能联尽联、应联必联”。各医疗保障部门要按照统一组织、全面覆盖的原则，建立与医疗保障基金飞行检查相适应的随机抽查内部联合工作机制，明确主管牵头部门和相关参与部门，实现“进一次门，查多项事”，切实减少对医药机构正常经营活动的干扰，减轻其负担；依据医保监管职责和监管重点、风险点、行业领域等特点，健全随机抽查外部联合机制，认真开展2020年度随机抽查，确保监管全覆盖、常态化。（责任单位:市县医疗保障局；市局基金监管科牵头，规划财务和法规科、医药价格和招标采购科、市职工和城乡居民医保中心配合，完成时限：11月底前）

（三）严格随机抽查检查工作程序。

4.科学制定年度抽查计划，于每年1月中旬前报上一级“双随机、一公开”监管工作领导小组办公室备案，并依托抽查监管工作平台向社会公开。结合本地医保监管实际，统筹制定部门联合抽查工作计划，涵盖一般检查事项和重点检查事项，明确部门联合抽查事项的牵头部门、参与部门、抽查事项、抽查对象范围等。年度联合抽查工作计划可根据工作实际动态调整，调整后的年度抽查计划及时向社会公开。每次抽查都要制定具体工作方案，工作方案和抽查结果要按照相关要求向社会公开。（责任单位:市县医疗保障局；市局基金监管科牵头，规划财务和法规科、医药价格和招标采购科、市职工和城乡居民医保中心配合，完成时限：11月底前）

5.科学实施抽查检查。根据抽查涉及的对象范围和参与部门，通过公开、公正的方式从检查对象名录库中随机抽取检查对象，并根据实际情况随机匹配执法检查人员。抽查模式可采用综合大联查、风险分类联查、专项整治联查、跨部门跨层级跨区域联查等；抽查方式可采取实地核查、书面检查、网络监测等；抽查涉及专业领域的，可以委托有资质的机构开展检验检测、财务审计、调查咨询等工作，或依法采用相关机构作出的鉴定结论。要制定详细的随机抽查工作细则和工作指引，对抽查工作程序、项目、方法等作出明确规定，方便执法检查人员操作，提高抽查检查规范化水平。鼓励运用信息化手段提高发现问题能力，实现全过程留痕。（责任单位:市县医疗保障局；市局基金监管科牵头，规划财务和法规科、医药价格和招标采购科、市职工和城乡居民医保中心配合，完成时限：11月底前）

6.抽查检查结果实行公示。推进医疗保障随机抽查工作与双随机监管工作平台的数据对接，按照“谁检查、谁录入、谁公开”的原则，根据各级“双随机、一公开”监管部门的要求，将抽查检查结果及时上传“河北省双随机监管工作平台”进行公示，抽查检查结果按照要求归集到市场主体名下并通过国家企业信用信息公示系统（河北）向社会公示，接受社会监督。（责任单位:市县医疗保障局；市局基金监管科牵头，规划财务和法规科、医药价格和招标采购科、市职工和城乡居民医保中心配合，完成时限：11月底前）

（四）提升“双随机、一公开”监管效能。

7.积极探索提高随机抽查问题发现率的有效途径和工作机制。将信用风险分类管理与“双随机、一公开”监管有机结合，提高随机抽查的精准性、靶向性。加大对重点检查事项和重要监管领域的抽查力度，通过加大比例和频次，实现全覆盖和无遗漏监管，守住安全监管底线。（责任单位:市县医疗保障局；市局基金监管科牵头，规划财务和法规科、医药价格和招标采购科、市职工和城乡居民医保中心配合，完成时限：长期推进）

8.做好随机抽查的后续处置工作。加大随机抽查工作后续处置力度，对抽查中发现的问题，要建立工作台账，限期整改落实。涉及相关部门的要及时抄告、移送，交由相关部门处理；涉嫌犯罪的及时移送司法机关。加强随机抽查与后续监管的衔接，防止监管脱节。每次抽查后，要将抽查中发现的问题及处理结果，及时以书面形式报送上级医疗保障部门。（责任单位:市县医疗保障局；市局基金监管科牵头，规划财务和法规科、医药价格和招标采购科、市职工和城乡居民医保中心配合，完成时限：长期推进）

9.推进“双随机、一公开”监管与信用监管的有效衔接。对随机抽查发现的违法失信行为实施联合惩戒，形成有力震慑，强化信用监管的基础性地位和市场主体诚信守法经营自律意识。（责任单位:市县医疗保障局；市局基金监管科牵头，规划财务和法规科、医药价格和招标采购科、市职工和城乡居民医保中心配合，完成时限：长期推进）

（五）做好个案处理和专项检查工作。

10.在做好“双随机、一公开”监管工作的同时，对通过投诉举报、转办交办、数据监测等发现的违法违规个案线索，要立即实施检查、处置；需要立案查处的，要按照行政处罚程序规定进行调查处理。对通过上述渠道发现的普遍性问题，要坚持问题导向和底线思维，通过双随机抽查等方式，对所涉事项开展有针对性的专项检查，并根据实际情况确定抽查比例，确保不发生系统性、区域性风险。（责任单位:市县医疗保障局；市局基金监管科牵头，规划财务和法规科、医药价格和招标采购科、市职工和城乡居民医保中心配合，完成时限：长期推进）

（六）加大宣传培训力度。

11.加大对随机抽查工作的宣传力度。结合基金监管集中宣传月活动，通过宣讲政策、新闻媒体报道、微信公众号宣传等途径，扩大参保单位、定点医药机构、中标医药生产及流通企业等单位对双随机抽查监管方式的认知度，增强其对双随机抽查监管工作的理解和参与，营造浓厚的社会监督氛围。将好的做法积极向有关部门、新闻媒体进行推介，扩大医疗保障“双随机、一公开”监管工作的社会影响力。（责任单位:市县医疗保障局；市局办公室牵头，规划财务和法规科、医药价格和招标采购科、基金监管科、市职工和城乡居民医保中心配合，完成时限：长期推进）

12.认真开展随机抽查工作培训。加强对执法人员的业务培训和管理人员的系统使用培训，重点强化随机抽查工作标准化、规范化培训，不断提高执法能力和监管水平，确保抽查工作规范、抽查结果认定统一。（责任单位:市县医疗保障局；市局规划财务和法规科牵头，医药价格和招标采购科、基金监管科、市职工和城乡居民医保中心配合，完成时限：长期推进）

三、工作要求

（一）提高政治站位，加强组织领导。党中央、国务院、省委、省政府、市委、市政府高度重视“双随机、一公开”监管工作，每年将这项工作列入《政府工作报告》予以安排部署，并开展专项督查问效。市县医疗保障局要按照“双随机、一公开”监管工作要求，制定工作方案，完善工作制度和运行机制，细化工作目标和推进措施。市局成立了我市医疗保障“双随机、一公开”监管工作领导小组（名单附后）。各县市区医疗保障局要高度重视，成立领导小组，确定信息联络员，加强对“双随机、一公开”监管工作的组织领导、统筹协调、信息报送，确保工作任务落到实处、取得成效。

（二）认真履行职责，积极协调配合。一是按照“双随机、一公开”监管要求，市县医疗保障部门要加强与有关部门的联络沟通，主动配合，密切配合，形成工作合力；二是医疗保障局内部科室要认真落实责任，按照工作方案要求，积极主动开展工作；三是严格执行信息报送制度。各县（市区）医疗保障局要按时报送“双随机、一公开”监管工作开展情况，每月15日前上报月报表。另，4月3日、6月26日、9月25日、12月15日前将辖区内“双随机、一公开”监管工作落实情况报送市局“双随机、一公开”监管工作领导小组办公室。

（三）强化跟踪问效，加大督查力度。全面推行“事前懒政提醒、事中怠政督办、事后失职问责”的三单工作机制，推进工作落实。探索建立健全“双随机、一公开”监管工作效果评价机制，加强对本系统“双随机、一公开”监管工作的督导检查，以查促发现问题、以查促整改落实，不断提升“双随机、一公开”监管的震慑力和社会影响力。市局医疗保障“双随机、一公开”监管工作领导小组办公室将适时开展专项督查，督查情况以适当方式予以通报。